5WHY系统原因怎么问？

gloomyguo · 发表于 2026-8-12 18:18:12

问题的出现，有三个维度：发生、流出、系统，但我们在5WHY问系统原因时，也存在发生和流出两个方面，但一般的8D报告模板，都是分开的，发生的5WHY，流出的5WHY，那系统原因怎么问呢（因为也应要包含发生和流出两个方面的系统原因吧）？

xiaoyilou · 发表于 2026-8-12 20:33:24

本帖最后由 xiaoyilou 于 2026-8-12 21:03 编辑

原因有三个维度，不代表一定要做三套独立的 5 Why。我们的 8D 在 D4 中，也是先对有证据支持的主因做 5 Why，再归纳出发生根因、流出根因和系统根因。例如焊桥案例中，发生端是钢网开口与刮刀压力组合导致锡膏过量，流出端是 SPI 没有及时识别这种趋势。继续往上追，会发现钢网变更后并没有要求重新确认相关控制能力，这就进入了变更管理和控制计划层面的系统原因。

所以系统原因可以继续问两件事：

为什么系统允许发生原因存在？
为什么系统允许流出漏洞存在？

y7a1n3 · 发表于 2026-8-12 18:25:18

凤飞飞 · 发表于 2026-8-12 19:15:48

个人理解是的，发生问“防错”，流出问“探测”，末端问“文件/制度”，人因问“考核/接口”，这些点都要在体系文件中体现出来，而且最好也要纳入到Lesson learnt 和 FMEA里面，类似的都要做好预防和管控。

nanfeng36 · 发表于 2026-8-12 23:39:01

请叫我闪电 · 发表于 2026-8-13 07:12:31

学习一下

samtang · 发表于 2026-8-13 07:22:18

yxp8012 · 发表于 2026-8-13 08:07:52

集百家之所长，

huang919 · 发表于 2026-8-13 08:09:04

xiaoyilou 发表于 2026-8-12 20:33
原因有三个维度，不代表一定要做三套独立的 5 Why。我们的 8D 在 D4 中，也是先对有证据支持的主因做 5 Why ...

谢谢分享！

有缘结识品质 · 发表于 2026-8-13 08:29:40

谢谢分享

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