制造型企业质量问题整改方法和 要求探讨

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一、质量问题的来源

制造型企业质量问题的来源主要有产品实物质量问题、质量管理问题。同时，预防和主动是质量管理的主要作用，持续改进和风险管控是企业永恒的话题，企业需求发展则要求不断自我完善，可以称为改善。整改和改善均属于改进，参见 ISO 9001 10.1 条注。

1. 整改问题的归类

整改问题可以归纳为没有传递要求、错误地传递要求和没有遵守要求。通常当一个问题的纠正措施没有闭环或者持续保持有效，可以定义为重复性问题，重复性问题和系统性问题通常归为严重问题。

（1）没有传递要求。公司文件没有贯彻顾
客的要求。这主要包括合同要求、图纸要求、
合同图纸上引用的规范、主要包括过程控制规
范和验收规范。应当明白，要求来自于顾客，
来自于合同、图纸和规范。企业需要将这些要
求转化为企业内部可执行、可检查的要求，不
能不传递顾客要求。
（2）错误地传递了顾客要求。当企业传递
顾客要求时，务必正确理解顾客要求，精准地
把顾客要求变成企业自身的要求，不能曲解，
不能偏离，但可以加严。
（3）没有遵守要求。当传递了顾客要求且
顾客要求在内部充分地、恰当地规定了，操作
层面没有遵守或者仅部分遵守要求。
2. 改善问题的归类
当企业完整、正确传递了顾客要求且遵守
了要求，仍发现实物、绩效不能满足期望时，
可以归结为需要改善，企业面对市场变化，总
是需要不断的改善。
（1）制度的改善。随着企业的发展，旧
的制度或许不能适合新发展的需求，不能有效
管理、激励员工，需要对制度进行完善或重新
规定。
（2）流程的改善。流程的改善包括业务
流程和制造流程的改善，使用新的工具或新的
方法，业务可以精简、制造水平可以优化，可
以提高效率、降低成本和进行技术创新。
（3）习惯和文化的建设。改善的归宿是习
惯和文化，最终改善变成了员工的习惯和文化
信仰。
二、常用问题的整改方法剖析
PDCA 戴明环是企业管理的一般规律，整
改和改善需遵循其规律。在进行问题整改和改
善之前，问题发生的根本原因查找特别重要。
同时，作为管理者问题整改和改善的目标、目
的一定要清晰。1．8D（Eight Disciplines）方法
8D作为广泛应用和有效的问题解决过程，
国际航空标准AS13000规定了当顾客要求时，
供应商应采用的解决问题方法和步骤。8D 一般
应用于顾客要求时，通常是发生质量逃逸时应
用，用于严重或系统的质量问题。
2. RCA（Root Causes Analysis）方法
根本原因分析（RCA）是一项结构化的问
题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加
以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原
因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确
定和分析问题原因，找出解决问题的办法，并
制定预防问题的措施。在领域内，根本原因分
析能够帮助发现组织问题的症结，并找出根本
性的解决方案。
RCA 方法比较适用于一般质量问题整改。
根本原因分析是确保整改有效的重要环节，在简
单清晰地描述问题之后，找到问题发生的背后原
因特别重要。只有对造成问题的所有原因链都采
取措施，才能有效防止问题再次发生。
（1）查找问题发生根本原因的 5WHYS
分析法。连续针对问题问 5 个“为什么”，查
找问题发生的根本原因，而不是就事论事，要
透过现象看本质。进行 5WHYS 分析时，不能
将原因归结为超出控制能力范围的原因。
（2）鱼骨图分析问题发生原因。鱼骨图是
分析问题发生原因的可视化工具，结合头脑风
暴法使用能对各个可能产生原因进行枚举。运用
鱼骨图分析问题发生的根本原因，要对各个原因
进行确认，确认方法可以调查、实验、问题复现
等等，从而找出导致问题发生的真正原因。
三、确保整改有效的要求探讨
企业管理者经常说，发生问题不可怕，可
怕的是没有从问题中吸取教训。如何避免“按
住葫芦起了瓢”现象，是企业管理面临的难题。
1．确保 PDCA 逻辑落实到位
在质量管理活动中，要求把各项工作按照
做出计划方案、具体计划实施、检查实施效果
的步骤落实，然后将成功的纳入标准，不成功
的留待下一循环去解决。这一工作方法是质量
管理的基本方法，也是企业管理各项工作的一
般规律。
2．需要执行和协作的职业精神
人的因素是管理中最复杂的因素，首先按
照制度执行是管理的基石。每个人可能都有自
己的一套逻辑和想法，可能基于自身的经验和
知识，都觉得是对的，但是作为企业运营，不
能靠个人的判定和经验，而是靠制度来保证。
需要强调的是，不是不倾听个人的改善意见，
而是在没有得到充分的验证和许可下，要按照
既定的工作标准要求开展工作。
3.需要闭环的职业素养
通常改进“归纳为人的原因”不可以接受，
譬如“质量意识不高”，“粗心大意”，的确
是这样的，但更应当审视管理、改进过程。同
样根据实际的管理经验，仅完善文件和进行培
训签到的改善同样不可接受。按照改善层级：
第一层为培训、告知；第二层为检查、监督、
考核甚至处罚；第三层为防呆、防错，目视化
管理，如放错设计、颜色区分等；第四层为融
入业务，融入工作习惯。
一个好的改进应当符合以下条件：作业人
员清楚地知道作业要求；作业人员能够轻易地
获取所需要的资源；作业人员自然而然地按照
规定的流程去工作。
4．需要强烈服务顾客的职业态度
以顾客关注为焦点、为顾客创造价值才是
企业的价值。客户有内部顾客，也有外部顾客。
下道工序和相关的人员都是我们的客户，不要
仅仅“方便自己快速完成工作”，还需要了解
相关人员的需求和工作标准，整改中的相关方
需求应纳入整改的策划之中。☆
（作者单位：陕西凌云电器集团有限公司）


航天产品是一个系统工程，具有标准要求
高、过程复杂、工序多、易出错等特点，质量
管理不到位会造成巨大的质量损失。航天产品
质量问题管理归零可以有效避免重复性质量问
题、低层次质量问题、人为责任质量问题的发生，
改进质量管理工作，提升质量管理效率。同时
通过扎实开展管理归零，有利于科研生产经营
流程化管理，有利于组织各级机构、各岗位人
员职责界定，有利于单位质量管理数字化推进，
有利于质量管理体系运行有效性提升。
一、质量问题管理归零要求
（一）国军标要求
GJB 9001C-2017《质量管理要求》中第
10.2 条不合格和纠正措施规定：当产品和服务
发生严重、重大质量问题时，组织应实施问题
的技术归零和管理归零。GJB 5711《装备质
量问题通用要求》规定了质量问题严重程度的
界定：一般质量问题是指对装备的使用性能有
轻微或造成一般损失的事件；严重质量问题是
指超出一般质量问题，导致或可能导致装备严
重降低使用性能或造成严重损失的事件；重大
质量问题是指超出严重质量问题，危机人身安
全、导致或可能导致装备丧失主要功能或造成
重大损失的事件。
（二）国标要求
GB/T 29076《航天产品质量问题归零实
施要求》中对管理归零的定义是：针对发生的
质量问题，从管理上按“过程清楚、责任明确、
措施落实、严肃处理、完善规章”的五条要求
逐项落实，并形成管理归零报告、相关文件和
证明材料的活动。
（三）航天管理要求
QJ 3183《航天产品质量问题归零实施指
南》中规定了质量问题管理归零范围，对于重
复性质量问题、人为责任质量问题、规章制度
不健全造成的质量问题、技术状态管理问题以
及行政领导和型号指挥系统确定的需要管理归
零的质量问题，责任单位应组织开展管理归零。
（四）质量问题管理归零五条标准要
求
一是过程清楚。查明质量问题发生和发展
的全过程，从中找出管理上的薄弱环节或漏洞。
主要目的是识别出管理方面存在的薄弱环节或
漏洞，作为管理归零的顶事件，建立故障树进
行分析。二是责任明确。根据职责分清造成质
量问题的责任单位和责任人，并分清责任的主
次和大小。主要任务是明确造成管理问题发生
的责任单位、责任人应承担什么样的责任。三
是措施落实。针对管理上的薄弱环节或漏洞，
制定并落实有效的纠正措施和预防措施。应关
注措施的针对性，应与查摆的管理问题相适应。四是严肃处理。对由于管理原因造成的质量问
题应严肃对待，从中吸取教训，达到教育人员
和改进管理工作的目的。对重复性质量问题和
人为责任质量问题的责任单位和责任人，根据
情节严重程度和造成的后果，按规定给予处罚。
五是完善规章。针对管理上的薄弱环节或漏洞，
健全和完善规章制度，并加以落实，从规章制
度上避免质量问题的发生。质量问题管理归零
的最终目标就是建立长效机制，提升管理能力。
二、质量问题管理归零工作程序
结合 GB/T 29076《航天产品质量问题归
零实施要求》和 QJ 3183《航天产品质量问题
归零实施指南》的要求，质量问题管理归零工
作程序一般包括查明质量问题的发生过程、明
确责任单位和责任人、采取措施和完善规章、
对问题的处理、完成管理归零报告、管理归零
评审、跟踪验证七个过程。
（一）查明质量问题的发生过程
一是查明形成问题产品的过程和发现问题
的过程，并检查上述过程中涉及管理和过程控
制的文件规定、执行和记录情况等。二是分析
造成异常因素的过程管理和控制过程的文件规
定、执行方面的原因，查找管理上的薄弱环节
或漏洞。三是几个单位共同完成的产品，管理
归零工作由提供最终产品的单位负责组织，并
分解到有关单位共同做好归零工作。四是有技
术归零时，应与技术归零同步开展。五是涉及
组织机构调整、重大资源保障时，单位行政正
职要组织落实。
（二）明确责任单位和责任人
一是在过程明确的基础上，依据过程管理
和控制文件的规定、执行和记录情况，确定相
关组织和相关人员应承担的责任，明确责任的
主次与大小。二是组织的领导存在责任的，要
明确对管理不到位的地方承担何种领导责任，
如某分管采购的领导对外包产品质量管理不到
位负有领导责任。三是直接导致问题发生的人
员要承担直接责任，如操作者违章操作。四是
间接导致问题发生的人员要承担间接责任，如
检验人员错、漏检。五是承担的责任要与存在
的管理不到位导致问题发生的原因相适应，不
能一个人承担所有责任。
（三）采取措施和完善规章
一是针对造成质量问题管理上的薄弱环节
或漏洞，采取纠正措施和预防措施。二是措施
应具体、细化、可操作、可检查，措施中的每
一项工作应明确责任部门、责任人、完成时限，
对于中长期措施应有明确的计划和资源保障。
三是措施应通过完善质量管理体系文件、规章
制度、标准等形式进行固化。四是凡属规章制
度不健全的问题，需明确完成规章制度制（修）
订的具体时间和主要内容。五是总结经验教训，
提炼明确质量问题深层次的警示，并将有关情
况纳入管理归零报告中。
（四）对问题的处理
一是对于由于管理原因造成的质量问题应
在思想上严肃对待，从中吸取教训，特别应加
强人员的思想教育和制度的宣贯与培训。二是
对预先发现规章制度或流程不完善、不健全等
管理薄弱环节，并能够主动开展质量问题归零，
提出可操作、可落实、可检查措施的部门和人员，
组织应根据情况给予奖励。三是对确属重复性
质量问题和人为责任质量问题的责任单位和责
任人，以及弄虚作假、隐瞒不报的有关责任人，
应按照责任和影响的大小，按规定给予处罚。
（五）完成管理归零报告
一是管理归零报告由责任单位（部门）组
织编写，报告主要内容包括：过程概述、原因
分析、措施及落实情况、处理情况、完善规章
情况、警示、结论，也可按照五条标准要求来
编写。二是管理归零报告应经质量管理部门和相关部门会签、本单位行政正职批准。三是对
于同一类管理问题，可编写一份管理归零报告，
但在报告上应说明是发生在哪些产品或过程。
（六）管理归零评审要求
一是管理归零评审由责任单位质量管理部
门归口组织和管理，有关部门参加。二是评审
组长一般由责任单位行政正职担任，评委应包
括有关部门正职领导。三是评审应形成评审结
论。四是评审应保留管理归零报告、签到表、
会议通知等相关成文信息。
（七）管理归零评审内容
一是质量问题的发生过程是否清楚。二是
发生问题的主要原因和问题性质是否明确。三
是主要责任单位和责任人是否明确，教育形式
是否与承担的责任相适应；需要对责任单位和
责任人进行处罚的是否进行了处罚，处罚是否
妥当，是否有文字记录或通报。四是属无章可
循或规章制度不健全的问题是否已完善规章；
五是归零报告的内容是否符合标准的规定。
（八）跟踪验证
一是质量问题信息。二是“双归零”问题
的技术归零报告。三是进行技术归零评审问题
的评审结论。四是落实性文件，如技术通知单、
更改单、质疑单、质量问题处理单等。五是修
订的规章制度。六是奖惩文件。七是其他证明
资料。
三、质量问题管理因素分析
航天产品质量问题管理归零的基本原理是，
当产品发生质量问题，就一定在质量管理体系
的某一个或多个要素存在着相应的薄弱环节，
存在管理因素控制不到位导致。一般情况下，
引起管理问题的主要影响因素为：组织、人员、
体系文件、设备设施、知识、质量信息、外协外购、
环境、过程控制、持续改进机制等方面。
（一）组织方面问题
组织是指质量保证组织机构设置及履职，
包括最高管理层、各相关部门。组织方面常见
的问题主要有：组织机构不健全、质量职责不
明确、履职不到位等。
（二）人员方面问题
人员是指质量保证组织机构涉及的人员，
或者说是指可能影响产品质量的人员。人员方
面常见的问题主要有：选聘和能力管理有问题、
意识薄弱、职责和权限存在问题、能力培训有
问题、考核与奖惩不适宜、对人员的环境影响
因素存在问题等。
（三）体系文件方面问题
体系文件是指质量手册中明确的质量管理
体系文件，包括质量手册、程序文件、各级规
章制度，各级标准规范、设计输入文件、设计
文件、工艺输入文件、工艺文件（含产品加工、
装配、调试、测试、试验和返工返修等工艺）、
原始记录等。体系文件方面常见的问题主要有：
体系文件不完整、体系文件内容不正确、体系
文件可操作性差、体系文件宣贯不到位、体系
文件状态管理有问题等。
（四）设备设施方面问题
设备设施是指产品实现过程涉及到的所有
设备设施，包括设计过程（含工艺设计过程）
使用的设计工具、软件、仿真设备设施，生产
试验过程使用的加工设备、试验设备、检测设
备及工具等。设备设施方面常见的问题主要有：
设备能力不足、设备管理不到位、设计分析验
证手段欠缺、建筑物和工作场所条件欠缺等。
（五）外协外购方面问题
外协外购是指发生质量问题的外协外购产
品管理。外协外购方面常见的问题主要有：外
协外购管理制度不适宜、供方选择和合格供方
名录管理有问题、外协外购信息要求不适宜、
采购产品研制生产过程监督有问题、采购新设
计和开发产品管理不适宜、采购产品验证或外协的验收有问题等。
（六）知识方面问题
知识是指与产品和服务相关的法律法规、
标准、文件，包括专业知识、知识产权、设计
准则规范、质量案例、产品改进结果、从顾客
或外部供方收集的知识等。知识方面常见的问
题主要有：没有收集或形成所需知识、知识内
容不适宜、知识可指导性差、知识宣贯不到位、
知识更新不及时等。
（七）质量信息方面问题
质量信息是指科研生产过程中形成的质量
报告、质量问题信息、举一反三信息、原始质
量记录等。质量信息方面常见的问题主要有：
质量信息系统的建设与运行欠缺、质量信息收
集不及时、质量信息数据处理与分析不够，质
量信息传递不到位等。
（八）环境方面问题
环境是指产品实现过程涉及到的、且影响
产品质量的所有环境，包括恒温环境、恒湿环境、
净化厂房、防静电厂房等。环境方面常见的问
题主要有：环境条件不满足、环境条件欠缺、
环境控制不到位等。
（九）过程控制方面问题
过程控制是指体系文件中明确需要监视测
量的过程控制情况。过程控制方面常见的问题
主要有：产品策划不全不细、设计过程控制不
到位、试验过程控制不严格、生产过程控制不
到位，交付过程控制不到位等。
（十）持续改进机制方面问题
持续改进机制是指建立持续改进的机制
和实施预防措施的情况。持续改进机制方面常
见的问题主要有：顾客满意度测量和评价不真
实、内部审核存在问题、管理评审存在问题、
体系成熟度和有效性评价不适宜、质量问题归
零不彻底、面向产品质量问题分析不足等。对
于查摆的管理因素，可以采用故障树分析法进
行排查分析，找到真正的管理原因，实施改进
提升。
如组织问题、体系文件问题的故障树，可
见图 1、图 2 所示。







四、结语
航天产品质量问题归零是一个闭环管理
活动，要求对发生的质量问题全部得到解决，
是航天人在实践中不断总结、完善、创新的
具有中国特色的质量管理方法。质量问题双
归零法对产品本身是“救火”措施，对其他
型号起“防火”作用，管理归零更是具有较
强的适应性和实用性，为组织管理能力提升提
供了科学方法。☆
（作者单位：中国航天科工集团第十研究院、
中国新时代认证中心）


2022 年 10 月 17 日至 20 日，中国新时
代认证中心安排审核组到某设备制造有限公司
进行质量管理体系第三次监督审核。该公司是
一家专业从事飞机零件精密加工、工装模具设
计制造、飞机部件装配、非标设备制造的现代化、
综合型制造企业。承担 CCAC 和CAC 各机型
的机加、钣金、复材、导管、部件装配、试验件、
工模具等生产任务。
一、主要的审核发现和沟通过程
1. 审核前对工装模具的用途、结构、关键
环节、售后反馈问题等方面进行了充分了解。即:
该公司承担的工装模具是用于实现飞机零件的
冲裁、成型冲压、模锻、挤压等工序的辅助设备，
具有特定的而又复杂的轮廓或内腔形状；近一
年来，个别用户提出交付的工装模具存在生锈
现象。
2. 按照审核计划安排及用户提出的问题，
对工装模具的设计、生产、检验过程进行了审核。
①现场查 CC 项目的校正模工艺设计过
程。现场了解到技术部是根据用户提供的数
模、技术协议、质量协议开展工艺设计活动。
查 CAC-GTJS-005-W（21）《技术协议》、
CAC-GTZL-003-W（21）《质量协议》及
司采购 -22-1-A119-2939《采购合同》等输
入文件时发现，《CC 项目技术协议》中对模
具提出“涂防锈油”等产品防护要求，但输出
的 GZ06-C223121310-050-001RD1“ 校
正模”工艺文件中没有对上述防护要求作出规
定，向用户提供的使用维护说明书中也没有明
确“定期防护”要求。
开具第一个书面不符合项：编号 CAC-
GTJS-005-W（21）《CC 项目技术协议》
中对模具提出“涂防锈油”等产品防护要求，
但现场提供的 CC 项目、工装图号 GZ06-
C223121310-050-001RD1“校正模”工艺
设计输出文件中没有对上述防护要求作出规定。
不符合 GJB 9001C-2017 第 8.3.5 条关于“d)
规定产品和服务特性，这些特性对于预期目的、
安全和正常提供是必需的”。
现场与技术人员沟通：现有工艺只能保证
工装模具短期不生锈（基本保证3个月不生锈），
使用或贮存过程中应定期涂防锈油，但没有告
知用户，后续需完善提供给用户的《使用维护
说明书》。
②现场查正在实施的模体生产过程。该工
装模具的轮廓或内腔复杂，模具测量要求高，
采用精密测量臂检测零件的线性尺寸及形位公
差。现场来到检验工位，看到使用编号 R08-
02-16-46192“测量臂”检测。了解到：测量
臂是一种用于机械工程领域的“三维测量”计
量仪器，精度高，由激光测头系统、计算机系统、
软件系统构成，属于在线检测设备，可及时发
现产品与原始设计间的误差。测量结果与数据
模型进行对比，输出数模比对数据报告，通过
误差分析进行数据补偿。了解后对上述样本的
第10工序的检测过程进行了审核，均符合要求。
现场让检验人员对上述样本的第 10 工序
的加工特性进行现场检测。检测人员从包装盒
中取出用于校准测量臂的“基准块”，直接用
测针校准，没有对“基准块”表面质量清洁实
施检查；零件直接检测，也没有对零件表面质
量实施检测，查看到存放“基准块”的包装盒
中不清洁，有铝屑等多余物，零件表面也不清
洁，检测人员手套不干净等。
现场与相关人员沟通：“基准块”质量问
题可能出现校准误差，数据补偿错误，零件测
量结果不准，有可能导致合格产品判为不合格
品，更严重可能导致不合格产品出厂。同样，
不清洁零件也会导致采集数据不准确的风险。
得到现场人员的高度认同。
开具第二个书面不符合项：用于校准编号
R08-02-16-46192“测量臂”（为测量产品
平面度等特性的监测设备）所使用的“基准块”，
存放之处不清洁，有铁屑等多余物。不符合
GJB 9001C-2017 第 7.1.5.2 条关于“当要求
测量溯源时，或组织认为测量溯源是信任测量
结果有效的基础时，测量设备应：c)予以保护，
防止由于调整、损坏或衰减所导致的校准状态
和随后的测量结果的失效”
在与领导层沟通时，审核组给与了重点强
调，公司管理层认为：本次审核受益匪浅，为
公司质量管理体系进行了一次很好的把脉，找
出了公司工艺设计、生产上的短板，从工艺文
件输出、过程监视和测量、检测设备正确使用
等方面都发现了不足，为公司后续改进指明了
方向，消除了质量隐患，是一次增值审核。
二、受审核方改进成效及验证情况
在领导层交换意见会议上，将上述审核发
现与领导层进行了交流，得到高度认同并对此
次的增值审核给予了充分肯定，认为审核不仅
发现了质量管理体系运行过程中的不符合项，
还帮助企业发现管理上的不足。通过电话沟通，
公司已于 2022 年 10 月 30 针对上述不符合项
进行了纠正、原因分析，制定纠正措施，举一
反三，完成了整改，还对口头交流的问题一并
进行了整改，达到了预期的整改目的。
1. 不符合项 1 的整改情况
纠正措施：组织相关技术人员学习 GJB
9001C-2017 标准 8.3 条款、《质量手册》8.3
条款，并进行教育；完善工艺输出文件和工装
模具使用说明书，告知顾客定期涂防锈油确保
工装模具完好；加强日常质量监督检查。
验证情况：不符合事实已纠正，纠正措施
已落实。自纠正措施实施以来，无类似问题再
发生，纠正措施有效。
2. 不符合项 2 的整改情况
纠正措施：完善了《校准测量臂操作规
程》、《检测操作规程》：提出校准装置质量
保证措施、零件表面清洁度要求，确保被测量
工件所采集数据的准确性；对检测人员进行了
再培训；加强过程监视。
验证情况：不符合事实已纠正，纠正措施
已落实。自纠正措施实施以来，无类似问题再
发生，纠正措施有效。
三、审核体会
1）审核员在审核前应充分了解产品特点，
识别风险点；
2）审核过程中围绕产品要求抓住关键环
节按照 PDCA 实施审核，审核中尽力帮助受审
核方高度树立“基于风险的思维”，识别各个
环节风险所在及采取措施应对风险；
3）审核过程中不应停留记录的符合性，
应注重实操，这样才能发现实施过程中的存在
的问题，达到增值审核的目的。☆

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