对改善失误毫无效果的「三大无效措施」

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发公告、教育训练、管理强化，其实是对改善失误毫无效果的「三大无效措施」｜职场管理

当任务执行出现失误时，多数公司组织会选择用「公告」、「教育训练」、「强化管理」等作法来要求员工改善，但其实这三种作法是既无效又容易流于形式，无助于改善真正的问题。
出现失误一定有原因。原因的种类因人而异，我在此列举出「学习不足」、「注意力不足」、「传达不良」及「计划不良」这四点。

发生这种结果，是因为不知道的「无知」、知道却没能正确行动的「忽视」，以及因错误认知而造成的「过于相信」。

其中的「无知」和「过于相信」能够凭着努力设法解决。只要用功学习（但若效率不好，容易在瞬息万变的社会中遭到淘汰），改善搜集信息和沟通的方法，反复再三修正对伙伴和竞争对手的能力评估，就可以在过程中减少「无知」和「过于相信」造成的失误。

另一个「忽视」则可分为两种。一种是众所皆知的无意识忽视，也就是「注意力不足」，另一种则是嫌麻烦，觉得没关系而故意「无视」。

这两种情况都不能轻易解决，人为建构的组织往往会依赖「公告周知」、「教育训练」及「管理强化」，失败学上称之为「三大无效措施」。

这些措施无效，是因为目标在于凭借精神喊话解决问题。也就是唤起人的注意力、提高遵守流程的意识，以及「老大哥在看着你」的恐怖政治手法。

1. 公告周知行不通的理由

为什么失败学上会说公告周知是无效措施？

发生问题的流程和工作，不可能从一开始就错到现在。换句话说，就是在刚开始进行时完全没问题，事情才能顺利推行下去。假如相关人员没有全部都知道，就办不到这样的成果。

不知不觉之间，工作人员遗忘了关键的知识，在这种情况下，假如工作稳定进行时，就算没有这份知识也能平安完成。但若是有些微的干扰或发生条件变化时，没有背景知识的工作人员，就无法判断该怎么因应，因此导致事故和失败。

不久之前，东海道山阳新干线发生虚惊事件，当时车厢底座发生龟裂，却仍然持续行驶。虽然我在核灾之后常说：「无凭无据打造出安全神话的新干线很危险。」但心里实在庆幸没有造成重大的事故。

这起案例会视为问题，是由于有人证实事发当时，发生状况的列车（希望号三十四号）向东行驶到小仓站附近时出现异味，并在经过冈山站时出现怪声。保安人员建议在沿线停留的车站进行检查，指挥部门却下令继续行驶，直到在京都站发车后再次冒出异味，才终于停靠在名古屋站检查，并发现车厢底座的龟裂。从最初证实有异常状况起，列车竟然持续行驶了约三个小时。

虽然也有报导指出，从冈山上车的保安人员，与东京指挥部门之间的沟通时机不太妙（编按：根据《东洋经济ONLINE》的报导，当时保安人员在要求检查车底之前，指挥部门人员曾说了一句「请稍等」并将耳机拿开，因此没有听见检查车底的请求），但是这么重要的沟通，没有等双方核验之后就结束，正是疏忽大意。

安全第一，不能确保安全就停车，照理说这些原则早就在组织内部公告周知。但由于遵守火车时刻表也是相关人员的共识，在新干线已达成数十年零事故的纪录后，遵守时刻表这个原则，就在忙得团团转的日常业务当中，不知不觉取代了安全事项的优先级。

刚开始在小仓证实有异味，下一个可以检查的车站是预定要过站不停的新下关站，保安人员在冈山证实有怪声，下一站相生同样也是预定过站不停。

日本准确守时的铁路网让世界感到惊奇，甚至成为新闻。我小学时在三重县的乡村，经常看到车掌明明看见有人急着想赶上一小时只有一班的急行列车，却仍然将门关上的情景。

后来我到了美国西岸，有一次要去圣荷西站接预定要抵达的老师，当地接待却说：「火车没多等个十分钟就不会来。」尽管我们这些从日本来出差的人都对此感到心急如焚，到车站的时间仍比火车预计抵达时刻还要晚。结果，老师搭乘的火车还真的晚了二十分钟才抵达。从头到尾坚持准时的日本，没有察觉到价值观的错置，会在不知不觉间丧失人性。

确实进行公告周知后，短期间确实会有效果，不会犯下相同的错误。但是随着众人逐渐习惯以后，关键的知识就会在不知不觉中被遗忘。没有任何方法可以改善人类的这种特性。

人类这种生物在进行特定的工作时，会不知不觉意识不到所需的知识，尤其是交棒给下一个人之际，更容易忽略了传达这些关键知识，于是交接的事项就仅限于工作的形式。这样一来工作就不能仰赖工作人员的知识，必须要改变工作的内容，让工作能够在没有这些知识的情况下，也能够确实推进。

或许有人担心这样会让工作人员变笨，不过事实并非如此。那是技术的进步，只不过，这样一来当要将工作流程传承给下一代时，有个重要的使命，就是把技术的来历告诉下一个设计者，让对方知道为什么流程会变成那样。

2. 教育训练造成致命伤的理由

再来谈论教育训练，其实这只是看似冠冕堂皇却没什么用的措施。假如让没有受过教育训练的人，从事必须受训后才能执行的工作，问题就出在管理阶层身上。

与其说教育训练不足，不如说真正的问题是没有充分考虑到工作人员的分派。就算光靠全面实施教育训练解决了现在的问题，但若没有改善管理阶层的观念，也会以别的形式产生其他问题。

二○一一年，东京都内的游乐场有个男性游客被行驶中的云霄飞车甩出去，坠落身亡。大型云霄飞车是以速度、加快上下移动及稳定的旋转等要素，让乘客享受恐怖的滋味。相形之下，这辆小型云霄飞车则是在急弯道上来个意想不到的横向旋转，体验快要被甩下去的恐怖感，属于机动游戏的醍醐味。

事故的经过是挡在腹部避免乘客被甩下去的安全杆没锁好，云霄飞车就发动了。途中经过弯道时，施加在乘客身上的离心力把安全杆推上去，导致乘客被甩出车外坠落。

根据游乐场营运公司提出的事故报告，尽管流程是在云霄飞车发动前，就将安全杆压下去锁住，就算用身体推挤也推不上去，但在这起事故发生时，导览员只凭目视检查安全杆有没有锁上，没有用手压压看。

导览员在发生事故之前当然做过教育训练，讲师会指导他们用手压压看，到了工作现场却在不知不觉间演变成用目视即可。个中原因实在很有日本民情，导览员用手按压安全杆之际，会接触到乘客和前排乘客的身体。以前游乐园实际接过这方面的客诉，为了避免纠纷，于是目视就变成常态。

照理说乘客安全是最重要的事项。假如这时安全杆没有锁好，理所当然的会危及性命。我在美国从事核能发电相关工作时，曾经到运转中的发电厂观摩过。美国核能发电厂在进厂时要做身体检查，保安严密到日本望尘莫及。厂方事前会先通知访客这件事，无论男女，在接获通知后都可以取消进厂。这是因为在身体检查过程中，检查人员会伸手实际触摸到胸部和胯下一秒，检查是否持有武器和炸弹。

用手按压检查安全杆有没有锁，目的究竟为何，这一点可不能搞错。教育训练当然必要，然而当身在现场时，若是听到老手说「现场可不是那么回事」，人类往往就会遵循现场的习惯。

经营者必须思考根本的解决之道，不要被教育训练这种表面工夫所迷惑，免得被这样的话语所蒙骗，受到世人的嘲笑。

附带一提，前面提到营运公司提出的事故报告当中，也察觉到根本的解决之道。像是互锁机制，所有的安全杆以传感器探测是否锁住，假如没锁住就不能发动，或者设置类似验证电车开关门的灯泡在各个安全杆上，例如安全杆锁住灯泡就会熄。然而为时已晚，这座机动游戏还是因为这起事故而被撤除。

3. 管理强化对职场破坏最巨的理由

这是三大无效措施当中最必须避免的措施。我不认为现场不需推出任何对策，单凭强化管理就够了，至少该搭配其他措施。所谓的强化管理，是指要承认现场发生的失败，并藉由管理事先发现问题。

二○○五年的福知山线出轨翻车事故，是一桩夺走一百零七条人命的大惨剧。原因众说纷纭，不过直接原因在于，发生事故的弯道上没有设置自动列车停止装置（ATS，Automatic Train Stop），因此无法侦测列车的速度并自动开启煞车。

突然要在日本全国众多曲率相同的弯道上，全部设置自动列车停止装置并不现实，于是发生事故的铁路公司在意外后不久，便决定全面实施指认呼唤（译注：工作人员指着对象复述检查结果，藉此提升注意力，达到增进安全的功效），就像是把责任归咎给超过限制速度的驾驶一样。

过了一段时间后，有个电视节目播映这起事故的处理现况，只见驾驶确实不断反复用手指着对象并喊出口令。节目对于驾驶为了彻底做好指认呼唤而导致花费许多心力，弄到疲惫不堪的现况是怀有疑虑的。

管理强化做过头，就会只顾着遵循管理的流程，让工作沦为形式。忘记原本的目标，忘记管理是为了什么而做，这是本末倒置。不应该只靠强化管理来找出隐藏问题，而要意识到，应该藉由改善机制的方式来应对。照理说该有更大的改善空间。

管理强化这个词会让现场人员感到畏惧，就算发现情况不对，也容易产生试图隐瞒的心理。相形之下，假如不是加强管理而是建立机制，从一连串的作业流程当中剔除不良品，这样的说法就不会给现场人员负面感受。

对于问题该如何解决，作法与表达方式不同，将会大幅改变听者的印象。

这时根本的问题在于流程本身，这些有问题的流程可能是必须依靠人的注意力才能顺利进行，或是不靠监视或加强倡导就没有干劲。

所有的流程当中都有投入和产出。想要以同样的投入获得同样的产出，就只能改变流程本身，否则就不算是根绝原因。

为什么光靠「公告周知」「教育训练」「管理强化」行不通？

1. 公告周知行不通的理由：确实进行公告周知后，短期间确实会有效果，不会犯下相同的错误。但是随着众人逐渐习惯以后，关键的知识就会在不知不觉中被遗忘。没有任何方法可以改善人类的这种特性。

2. 教育训练造成致命伤的理由：教育训练当然必要，然而当身在现场时，若是听到老手说「现场可不是那么回事」，人类往往就会遵循现场的习惯。

3. 管理强化对职场破坏最巨的理由：管理强化做过头，就会只顾着遵循管理的流程，让工作沦为形式。忘记原本的目标，忘记管理是为了什么而做，这是本末倒置。

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