求教5why分析

ZNGY1001

客户审核问题：客户抽查了一个变更案例，发现在变更申请通知单上没有填写变更决定，就已经审批了。实际情况是这个变更有经过会议通过（同意变更，不需要通知客户），只是在纸质版上忘记填写了。
请问这个5why怎么分析，怎么整改？

badboy0133

我們從直接原因開始，逐層深入探究根本原因：

問題描述： 變更申請通知單上「變更決定」欄位空白，但流程已審批。
Why1：為什麼「變更決定」欄位空白但流程已審批？

答：因為經辦人/負責人在會議（或得到相關指示）確認變更決定後，在送審批前遺漏了在紙本表單上填寫該決議內容，而審批人也未在審批時發現此欄位空白並要求補齊。
Why2：為什麼經辦人/負責人會遺漏填寫？

答：可能原因有多個，需要根據實際情況判斷（以下為常見可能性）：
習慣性操作/過於依賴口頭或會議結論： 認為會議已決定，口頭溝通後續人員都清楚，忽略了書面記錄的完整性要求。
工作繁忙/多任務處理： 可能在處理多項事務，一時疏忽忘記了這個步驟。
對表單填寫要求理解不足/重視不夠： 可能認為只要有會議記錄或口頭傳達，表單的完整性次要。
表單設計或流程節點問題： （此案例中表單是有的，主要是填寫遺漏，但也可思考）表單欄位不明顯、填寫指引不清，或者流程中沒有明確的檢查點強制要求此欄位必須填寫後才能進入下一環節。
Why3：為什麼審批人未在審批時發現此欄位空白並要求補齊？

答：可能原因：
審批時未仔細檢查表單完整性： 可能審批人也依賴於已知的會議結論，認為事情已經定了，審批時重點放在簽名本身而非核對所有欄位的完整性。
信任經辦人： 認為經辦人提交的表單應該是完整的。
工作繁忙/審批量大： 審批文件較多，未能逐項仔細核對。
對審批職責的認知： 可能將審批的重點放在決策的同意與否，而忽略了對記錄完整性的把關。
Why4：為什麼會出現「依賴口頭/會議結論，忽略書面記錄完整性」或「審批時未仔細檢查」的情況？ （針對Why2和Why3的共性或深層原因）

答：可能原因：
培訓不足/意識薄弱： 相關人員（經辦人和審批人）對文件記錄完整性的重要性認識不足，或者對變更管理流程中各表單欄位的填寫要求培訓不到位。
流程要求不夠嚴謹/缺乏檢查機制： 現有流程可能沒有設置足夠強的卡控點或檢查步驟來確保表單在流轉到最終審批前是完整的。例如，沒有「記錄完整性檢查」的環節。
企業文化/習慣： 可能公司內部存在一種不太重視書面記錄細節的氛圍，更強調事情的快速推進。
缺乏後果意識： 以往類似的記錄不完整情況可能未被指出或未造成嚴重後果，導致未引起足夠重視。
Why5：為什麼培訓不足、流程不夠嚴謹或缺乏後果意識等問題會存在？ （探究系統層面的原因）

答：可能原因：
管理體系運行不夠深入： 雖然建立了管理體系和流程，但在執行細節的監督、檢查和持續改進方面有所欠缺。
內部審核未能有效識別此類問題： 之前的內部審核可能未能覆蓋到此類細節或未能發現類似問題的普遍性。
管理層對記錄完整性的強調不夠： 如果管理層沒有持續強調和檢查記錄的規範性和重要性，基層員工的重視程度自然會下降。
資源不足： （較少見，但可能）例如人手緊張導致無暇仔細檢查。
根本原因可能落在： 相關人員對記錄完整性重要性的認知不足、流程中缺乏對表單填寫完整性的強制檢查點、以及審批人未能嚴格履行記錄完整性檢查的職責。

整改措施

針對上述5Why分析，可以從以下幾個方面制定整改措施：

1. 立即糾正措施 (Correction / Containment Action):

補齊記錄： 立即找到該份「變更申請通知單」，根據當時的會議決議（例如查閱會議記錄或與相關人員確認），由相關責任人補填「變更決定」欄位的內容（例如勾選「同意變更」並簡述理由或註明會議決議編號），並請原審批人再次確認簽署日期（或在補填處加簽日期）。
溝通說明： 向客戶審核員說明實際情況（已有會議決議，只是書面記錄遺漏），並告知已完成的補救措施。
2. 矯正措施 (Corrective Action - 針對根本原因，預防再發):

加強培訓和意識宣導：
針對所有涉及變更管理的經辦人員、審批人員進行再培訓，強調變更管理流程的規範性、各表單欄位填寫的完整性和重要性，以及記錄作為追溯和證據的意義。
分享此次客戶審核發現的案例，讓相關人員了解記錄不完整的潛在影響（例如客戶不滿、審核不符合項等）。
優化流程和表單：
流程卡控： 在變更管理流程中，審視是否可以增加一個檢查點。例如，在正式審批前，指定某個角色（如文控中心、流程秘書或上一級主管）負責初步檢查表單填寫的完整性，不完整則退回。
表單優化： 檢查「變更申請通知單」的設計，「變更決定」欄位是否足夠醒目？是否可以設置為必填項（如果是電子系統）？是否可以增加填寫提示或範例說明？（從圖片看，表單設計本身似乎是清晰的，問題主要在執行）。
明確職責： 在流程文件中更清晰地定義各崗位（申請人、審核人、批准人）在變更流程中對記錄完整性的職責。特別是審批人的職責，不僅是同意與否，還包括對提交流程文件完整性和合規性的審查。
建立檢查機制：
內部自查/抽查： 由部門主管或品質部門定期對已完成的變更案例進行抽查，檢查記錄的完整性和規範性。
內部審核強化： 在後續的內部體系審核中，將變更管理流程中表單記錄的完整性作為一個重點審核項目。
修訂/完善相關文件：
根據優化的流程和職責，更新《變更管理程序》等相關程序文件。
責任與追蹤：
明確此次問題的責任部門和責任人。
由指定部門（如品質部）跟蹤上述矯正措施的實施情況和效果，確保問題得到有效解決並防止類似問題再次發生。
3. 預防措施 (Preventive Action - 考慮其他類似流程是否也可能存在此問題):

舉一反三，檢查公司內部其他關鍵流程的表單記錄是否存在類似的「實際已執行/決定，但書面記錄不完整」的情況。
將本次案例的經驗教訓推廣到其他流程的管理中，提升整體文件記錄的規範性。
提交給客戶的整改報告通常需要包含：

問題描述（不符合項）。
直接原因分析。
根本原因分析 (5Why)。
已採取的糾正措施。
計劃採取的矯正措施（包括具體行動、責任人、完成時限）。
矯正措施有效性驗證的方法和計劃。
請根據貴公司的實際情況，調整和細化上述的5Why分析和整改措施。重要的是找到真正的原因並採取有效的措施來防止問題重複發生。

pkxu123

一、5Why分析（AI版）

1.为什么在变更申请通知单上没有填写变更决定就审批了？

因为工作人员疏忽，在将会议通过的变更结果记录到纸质版通知单时，遗漏了变更决定的填写。
2.为什么工作人员会疏忽？

由于工作流程缺乏明确的复查机制。在完成通知单填写后，没有专人检查所有必要信息是否完整填写。
3.为什么工作流程缺乏复查机制？

公司可能没有针对变更申请通知单填写的标准化操作流程（SOP）或者现有的SOP没有强调复查的重要性。
4.为什么没有完善的SOP或者SOP未强调复查？

在制定或更新SOP时没有充分考虑到变更管理流程中的所有细节和可能出现的风险，缺乏从过往类似失误中学习改进的意识。
5.为什么缺乏从过往失误中学习改进的意识？

公司内部可能没有建立有效的经验反馈系统，员工对以往类似错误没有足够的重视，也没有进行定期的流程回顾与优化培训。
二、整改措施

1.短期整改
立即对此次事件涉及的变更申请通知单进行补充完善，明确填写变更决定内容，并重新进行必要的内部审核流程。
对负责此次变更申请通知单填写的工作人员进行提醒和教育，强调工作准确性的重要性。
2.中期整改
建立针对变更申请通知单填写的复查制度。例如，指定专人或者小组在通知单提交审批前进行复查，确保所有必填信息完整准确。
制定变更管理相关的标准化操作流程（SOP）手册，详细列出变更申请通知单填写的每一个步骤和要求，包括变更决定的填写，并组织相关人员进行学习培训。
3.长期整改
建立公司的经验反馈系统，定期收集和分析各类工作中的失误案例，将其转化为改进流程的依据。
定期对工作流程进行回顾和优化，包括变更管理流程，确保流程能够适应公司业务发展和风险管控的需求。同时，加强对员工的流程遵守情况的考核，将流程执行情况纳入绩效评估体系。

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